一、事故现场勘查情况
        事故发生点位于江苏外场地作业区66号单桩集成套笼（立式）外作业平台。66号套笼外作业平台距地面高18.52米，套笼直径7.50米，02孔洞长3167毫米，宽1113毫米。66号单桩集成套笼南侧为36号单桩集成套笼（立式）；东侧为轨道、油漆库；北侧、西侧为单桩集成套笼（卧式）。
        坠落地面的钢格栅板呈长方形，材质为镀锌铸钢（Q235B），重量为149.8千克，实测长度3318毫米，宽度1285毫米；该钢格栅板缺一长方形角（长445毫米、宽180毫米）。该钢格栅板实测长度比设计长度3365毫米少47毫米，不符合《钢格栅板及配套第1部分：钢格栅板》（YB/T4001.1-2007）第7.1条要求（注：7.1钢格栅板长度的允许偏差为-5~0毫米，宽度的允许偏差为±5毫米）和《套笼、平台制作图集》设计说明要求（注：设计说明第5条，主套笼构件安装偏差应控制在不超过20毫米）。坠落钢格栅板横杆上有3处安全带挂钩挂扣导致变形痕迹。

二、事故发生经过
        2021年4月28日，安装公司生产部一队装配班组班组长王某安排该班组姜某、佟某、刘某、鞠某4名装配工安装66号单机集成套笼外平台钢格栅板，其中姜某负责牵头。9时左右，王某安排姜某负责对钢格栅板进行分类，并对吊装作业进行监护，佟某、刘某、鞠某3人负责在66号套笼上面安装钢格栅板。安装过程中，姜某打电话告诉王某少一块钢格栅板（该钢格栅板应铺装在02孔洞，曾于2020年12月预装后拆除，由该班组自行存放），然后王某就去钢格栅板堆放点寻找，但未能发现02孔洞钢格栅板。王某发现堆放点有一块缺了一个角的钢格栅板与原02孔洞钢格栅板的尺寸相近，遂将该钢格栅板运到现场。约11时30分，通过吊车将这块钢格栅板吊上了套笼顶部，放在安装位置西侧已铺好的钢格栅板上，准备将该钢格栅板修补好后再安装到指定位置。
        中午12时20分许，该班组佟某、刘某、姜某等3人准备作业工具、鞠某制作接地线完毕后，4人先后至66号套笼上进行作业（无监护人员）。15时许，天气发生短时降雨，佟某等4人到套笼下避雨，雨停后天气晴朗，佟某等4人继续回到套笼上作业。约17时，鞠某去库房领取固定钢格栅板的U型钩，佟某等3人继续在66号套笼上作业，此后佟某等3人将穿戴在身上的安全带的挂钩分别挂扣在该缺角钢格栅板的不同部位，将安全带作为牵引绳对钢格栅板实施拖移作业。17时20分许，在拖移该钢格栅板过程中，姜某不慎从套笼02孔洞（见图，该孔洞未设置临边防护）坠落，钢格栅板跟着掉落，带动佟某、刘某2人坠落。
        现场工人鞠某领取U型钩后，在返回到66号套笼作业现场的途中目睹了事故发生，立即于17时22分拨打了120急救电话。17时50分左右，急救中心救护车抵达现场，经现场检查确认姜某已死亡，伤者佟某和刘某被送往医院救治，2人因抢救无效死亡。

三、直接原因
        作业人员在距离地面18.52米高处的套笼处作业平台，违章使用安全带挂钩挂扣在需移动装配的钢格栅板上，实施拖移作业，未采取防坠落措施，导致三人先后从无临边防护的孔洞中坠落，造成事故发生。

四、间接原因
       1、安装公司安全生产主体责任未落实到位，是这起事故的主要原因。
         （1）违规组织高处作业。
             安排无高处作业证人员在18.52米高处从事套笼外平台钢格栅板安装作业；作业前未编制作业方案、安全防范措施和应急处置方案；未确认现场作业安全条件；未对作业人员进行安全技术交底；没有明确专人在现场对高处作业进行统一指挥监督，现场监护不到位。
         （2）质量管理存在漏洞。未严格执行质量管理相关规定，将长度偏差不符合规定要求且缺角的钢格栅板吊至现场进行安装作业，缺乏过程控制，增加了高风险的高处作业工作内容和工作量。
         （3）安全生产风险危害因素辨识不全面。
         （4）劳动用工违法。在企业定员定岗、劳动组织过程中存在违法行为，无固定作业人员，以工程外包的名义大量使用被派遣劳动者，企业全员安全生产责任制不能有效落实到位。
         （5）安全教育培训流于形式。
       2、安装公司安全生产主体责任不落实，违规开展劳务派遣业务，是这起事故的次要原因。未经行政许可擅自开展劳务派遣业务，以工程承包的名义违规向公司派遣生产作业人员；未制定安全生产规章制度，安全生产管理缺失，未对被派遣的生产作业人员进行安全生产教育和培训。该公司无建筑施工资质、无安全生产许可证、无劳务派遣业务经营资质。
       3、属地政府及相关部门监督管理职责落实不力。